[별지 제1호 서식] 기관실습 실시기관 선정 신청서

기관실습 실시기관 선정 신청서
신 청 기 관 개 요	기관명		설립일	년 월 일
	대표자		사업자등록번호 (고유등록번호)
	설립근거	□사회복지법인 □사회복지시설(시설유형: ) □공공기관 □비영리민간단체 □기타( )
	주소		전화번호
	FAX		E-mail
실습정보	실습교육시간	시간	실습운영방식	□주중실습 □주말실습 □야간실습
	기관실습비	만원	실습지도자 인원	명
실습 지도자 (1)	성명		생년월일
	자격번호		자격취득일	년 월 일
실습 지도자 (2)	성명		생년월일
	자격번호		자격취득일	년 월 일
실습기관 선정이력	□ 신규 □ 재선정	- 기존 관리번호( ) - 기존 실습기관 선정기간( 년 월 일부터 년 월 일까지)
상기와 같이 사회복지현장실습기관 선정을 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 선정의 취소 등에 대해 이의가 없음을 확약합니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (인) 한국사회복지사협회장 귀하
※첨부서류 1. 실습지도자 실무경력확인서 및 보수교육 이수확인서 각1부 2. 사회복지현장실습 운영계획서 1부 3. 사회복지사업 수행 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

<2페이지> 기관실습 운영계획서

기관실습 운영계획서

<기관명:                     >

□ 실습 목적

○

□ 실습 목표

○

□ 실습 기관 정보

○ 실습운영방식: □ 주중실습   □ 주말실습    □ 야간실습

○ 실습지도자 인원:      명,    ○ 1회 실습인원:       명

○ 기관실습비:      만원

□ 실습 교육계획

○ 실습교육 시간: 총      시간

구분	실습내용	비고
○○일차
………
………
○○일차

□ 기타

○

<3페이지> 체크리스트

신청서 작성 체크리스트
구 분	신청기관 자체점검란	심사기관 확인란
가. 앞면 신청서의 기재사항이 충실히 기입되어 있을 것 * 신청기관장의 직인 날인 여부 및 뒷면 기관실습 운영계획서 작성 여부 확인	□ 여 □ 부	□ 충족 □ 보완
나. 별지 제2호 서식의 실습지도자 사회복지사업 실무경험 확인서	□ 여 □ 부	□ 충족 □ 보완
다. 전년도 보수교육 이수확인서(8시간 이상 보수교육 이수 확인)	□ 여 □ 부	□ 충족 □ 보완
라. 사업자등록증	□ 여 □ 부	□ 충족 □ 보완
마. 사회복지법인 또는 비영리법인 설립허가증, 사회복지시설 신고증, 비영리민간단체등록증 등 설립근거 서류	□ 여 □ 부	□ 충족 □ 보완
바. 정관(사회복지법인 및 사회복지시설은 제외)	□ 여 □ 부	□ 충족 □ 보완
사. 별지 제3호 서식의 사회복지사업 수행 사실 확인서(사회복지법인 및 사회복지시설은 제외)	□ 여 □ 부	□ 충족 □ 보완

[별지 제2호 서식] 실습지도자 사회복지사업 실무경험 확인서

실습지도자 사회복지사업 실무경험 확인서
개인정보	성명			생년월일
	전화번호			휴대전화번호
	주소
기관정보	대표자			연락처
	시설종류			설치신고법령
	주소
사회복지 실무경험	근무부서	직종	담당업무		경력기간
					~ ( 년 개월)
					~ ( 년 개월)
					~ ( 년 개월)
※ 근무부서 및 직종, 담당업무를 구체적으로 구분하여 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 시간제 근로자의 경우 근로조건을 기재하시기 바랍니다.(예시: 5시간/일 또는 30시간/주 등) ※ 이직 등으로 인한 2곳 이상의 기관의 경력합산이 필요한 경우 각 기관별 발급 후 제출하시기 바랍니다. ※ 심사 시 추가확인이 필요한 경우 관련 서류를 요청할 수 있습니다. ※ 허위사실 기재로 판명될 경우 관계기관에 의해 처벌받을 수 있습니다.
상기와 같이 사회복지 실무경험에 대한 사항을 제출하며, 기재된 내용 및 사실과 다를 경우 실습지도자의 요건 확인을 위한 사회복지사업 실무경험 인정 불가에 대한 이의가 없음을 확약합니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (인) 한국사회복지사협회장 귀하

[별지 제3호 서식] 사회복지사사업 수행 사실 확인서

사회복지사업 수행 사실 확인서

Ⅰ. 일반현황

○ 명    칭 :

○ 종    류 :  □ 사단법인, □ 재단법인, □ 비영리민간단체, □ 공공기관,

□ 기타(                       )

○ 설립허가년월일 :               (등기일 :              )

○ 설립목적 :

○ 주요사업: 정관에서 정한 전체 사업

-

-

※ 정관사업과 현재 운영중인 사업을 구분해서 기재

○ 사회복지사업의 내용: 정관에서 정한 전체 사업 중 사회복지사업의 세부 내용

-

-

○ 소재지(전화, FAX, e-mail, 홈페이지 ):

※ 담당자 연락처 기재

Ⅱ. 사회복지사업 수행내역

○ 최근 3년간 결산 내역

(단위 : 천원)

구분	연 도	예산액	집행액	집행잔액	비고
전체사업
사회복지사업

○ 최근 3년 결산내역에 해당하는 사회복지사업 주요내용 및 실적

- 구체적으로 작성

-

○ 향후 사회복지사업 운영 계획

-

-

○ 최근 3년간 기관실습 운영 현황

실습 운영 기간	위탁 교육기관	실습 인원
~
~
~
~

상기와 같이 사회복지현장실습기관 선정의 첨부서류로 제출하며, 기재된 내용이 사실과 다를 경우 선정의 무효 또는 취소 등에 대해 이의가 없음을 확약합니다.

20   년    월    일

대 표 자  :                  (인)

한국사회복지사협회장  귀하

[별지 제4호 서식] 사회복지현장실습기관 선정 현황

관리번호	기관명	대표자	소재지	전화번호	선정유효기간	실습기관 유형	실습비	실습지도자	비고

[별지 제5호 서식] 사회복지현장실습기관 선정 확인서

실습기관 관리번호 제          호

사회복지현장실습기관 선정 확인서

1. 명        칭:

* 사업자등록번호:

2. 대   표   자:

3. 소   재   지:

4. 실 습 지 도 자 :

5. 유  효 기 간 :

위 기관은 「사회복지사업법 시행규칙」 제3조제2항에 따라 사회복지현장실습의 기관실습 실시기관으로 선정되었음을 확인합니다.

년      월      일

한국사회복지사협회장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]