<사회복지종사자의 인권보호와 회복지원을 위한 위기대응 역량강화 사업>

이름		생년월일
연락처		이메일
근무기관		근무경력
심리적인 어려움을 겪게 된 이유?
□ 이용자의 폭력(신체적, 언어적, 정서적, 성적, 경제적 등) 직접 경험 □ 이용자의 상실 □ 대리외상(이용자의 부정적 경험을 경청하며 느끼는 심리적 어려움
위 항목을 체크 하시고 신청 사유를 작성해 주세요
어떠한 경험으로 진료를 받게 되었는지 작성 바랍니다
사업안내
1.. 대상 : 정신적 외상으로 치료 받는 사회복지 종사자 2. 신청절차 신청서 이메일 제출(kj-kasw@hanmial.net) → 지원여부 결정 고지 → 청구 가능 기간 동안의 진료확인서, 영수증 원본 제출(1일 1건, 각 각 제출) 3. 의료비 청구 가능 기간 : 2020년 11월 ~ 2021년 4월 30일 사이의 의료비 발생건 4.1인 최대 6회기(건), 1회기 당 10만원 이내로 지원 본 사업은 비밀보장을 원칙으로 진행합니다. 문의전화: 070-7706-8828(최동희 사회복지사)

의료비 지원사업 신청서

위 사항을 모두 확인하였으며, 의료비 지원 사업을 신청합니다

신청인 :              (인)

사회복지종사자 인권보호와 회복지원을 위한 위기대응 역량강화사업

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동의자: 사회복지종사자 심리회복지원사업 의료비지원 신청인

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가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자): 광주광역시사회복지사협회

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다. 개인정보의 수집 이용항목: 기본개인인식별정도(성명, 나이, 성별 등) 및 상담내용 등의 민감 정보

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 광주광역시사회복지사협회가 정한 보존기간 동안 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제 3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 동의합니다.

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□동의합니다

□동의하지 않습니다

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