붙임2		사회복지시설 안전점검 지원사업 신청서

‘사회복지시설 안전점검 지원사업’ 신청서

◦ 시설명
◦ 사업자(고유)번호				◦ 대표자명
◦ 시설유형	1)시설형태 : 이용시설( ) 생활시설( ) 2) 시설종류 :
◦ 주소
◦ 담당자명/직책				◦ 담당자 이메일
◦ 담당자 전화	H/P.			◦ 사무실 전화
◦ 운영법인명	(*상위 운영법인이 없는 개인/단독 시설인 경우, 미기재)
시설물 개요
◦ 시설 연면적(㎡)		*건축물관리대장 상의 연면적, 2개이상 동이 있는 경우 합산			◦사용면적(㎡)
◦ 시설물 구조형식		*예:철근콘크리트 등			◦ 전체동수
◦ 입소자(이용자) 현황		정원 명 / 현원(이용자수) 명			◦ 준공연월		년 월
◦ 부속시설(옥외시설)					◦ 스프링클러		□ 유(간이포함) □ 무
◦ 전기		전압 V 용량 kW			◦ 사용가스		□ LPG □ 도시가스
◦ 점검이력(2020년)		시설물	소방		전기		가스
		□유 □무	□유 □무		□유 □무		□유 □무
◦ 점검신청 분야		□ 시설물 점검 □ 소방 점검 □ 전기 점검 □ 가스 점검 (중복선택 가능)
◦ 점검희망 월		□9월 □10월 (중복선택가능) *신청 수에 따라 변동될 수 있음
◦ 신청 사유
◦ 기타참고사항		*설계도면 유무, 건물 특이사항 등
개인정보 수집 • 활용 동의서(고유식별정보 처리 동의)
개인정보보호법 제15조 및 제24조에 따라 공공기관의 개인정보를 수집·이용하고, 고유식별정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 정보주체의 제공이나 고유식별정보 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으나, 동의하지 않을 경우 사회복지시설 안전점검 지원사업 시 자료 미확인으로 불이익이 있을 수 있습니다.
□ 개인정보 이용 목적		「사회복지시설 안전점검 지원사업」에 따른 참여자 정보수집 및 활용
□ 개인정보보유‧이용 기간		제출일부터 사회복지시설 안전점검의 모든 일정이 종료되는 기간까지 보유‧이용 가능하며, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유‧이용 합니다.
□ 개인정보수집‧이용내역		성명, 연락처, 이메일, 근무지
상기 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며 사회복지시설 안전점검 지원사업을 신청하고 현장점검 시 적극 협조 하겠습니다. 2020 . . . 신청자 성명 : (인) (재)광주광역시사회서비스원장 귀하