<서식 1>

광주광역시 사회복지사 위기대응지원사업 심리상담지원 신청서

신청 유형			□ 개인상담3회기 □ 성향/기질/인성검사 및 집중상담
신청인 이름			아 무 개	신청인 생년월일	1982.01.01
신청인 연락처			010-1234-5678	이메일	social@hanmail.net
소속기관명			OOOOOOO	사회복지사경력	년 월
어려움을 겪게 된 이유	※ 해당란에 표시해주세요. □ 이용자의 폭력 (신체적, 언어적‧정서적, 성적, 경제적 등) 이용자의 상실(사망) □ 대리외상 (이용자의 부정적 경험을 경청하며 느끼는 심리적 어려움) □ 기타 ( )
신청사유	※ 본 사업을 신청하게 된 사유와 피해를 호소하게 된 원인사건에 대해 구체적으로 작성해주세요. 저는 얼마 전 제가 담당하던 이용자 OO군이 자살하였습니다. 처음에는 너무 놀라 연차도 내보고, 주변 동료들에게 상담도 받았습니다. 하지만 OO군 외에도 돌보아야 할 이용자들이 많았고, 동료 선배님들도 “큰 영향 받지 말고 업무에 집중해라”라고 하셔서 그냥 평범하게 업무를 이어가고 있었습니다. 그런데 몇 주가 지났는데도 OO군만 생각하며 눈물이 납니다. 현 상태로 본 기관에서 업무 하는 것에 대한 어려움을 극복하고자 신청합니다.
피해상황 및 증상	※ 현재 신청인이 겪고 있는 신체적, 정서적 피해 증상에 대해 구체적으로 작성해주세요. 자살 예측 아동만 연계 받으면 심장이 두근거리고 아동에게 서비스를 제공하는 것에 있어 두려움마저 느끼고 있습니다. 아동과 함께했던 시간과 상담했던 것들이 자꾸 눈앞에 아른거리고 내 잘못 으로 인한 것 같은 죄책감에 휩싸여 눈물만 납니다. 이 일이 정말 좋아 시작하였는데, 계속 지속할 수 있을지 모르겠습니다.
상기 내용으로 사회복지종사자 심리회복지원사업을 신청합니다. 2023년 8월 0일 신청인 : 아 무 개 (날인 또는 서명) 심리상담이나, 약물치료를 진행하신 적이 있거나, 진행하시고 계신가요? □네 □아니요
정도		매우좋음<------------------------------------>매우나쁨			1	2	3	4	5
	1	현재 삶에 대한 만족도
	2	현재 우울정도
	3	현재 사회복지 현장 업무 및 근무에 대한 만족도
	4	위 위기상황으로 인해 겪는 피해 증상 정도
	5	자신의 위기대응 극복능력 정도

※ 신청 후 제출해 주신 연락처(핸드폰) 및 이메일로 응답 회신을 드릴 예정입니다.

※ 신청방법: 이메일 신청 (kj-kasw@hanmail.net) ※문의: 070-4211-0466

<서식 2>

광주광역시 사회복지사 위기대응지원사업 심리상담지원 신청서

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□ 동의합니다.               □ 동의하지 않습니다.

2023  년    8월    0일

성명 :  아 무 개     (서명)